Inschrijfformulier

    Geslacht*


    Heeft u kinderen en wilt u deze ook meteen inschrijven? (onder 12 jaar)*


    Vul hier de voornaam, achternaam, voorletters, geboortedatum, burgerservicenummer, zorgverzekeraar en polisnummer in per kind. Geef ook aan op welk telefoonnummer en e-mailadres wij u kunnen bereiken over uw kind.

    Als u niet staat ingeschreven bij een huisarts, vul dan "-" in

    Als u niet staat ingeschreven bij een apotheek, vul dan "-" in

    Zijn er al leden van uw huishouden ingeschreven bij Huisartsen Heerde, die op hetzelfde adres wonen als u?*


    Ik zal mijn medische gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen), zoals bekend bij mijn huidige huisarts, door laten sturen (digitaal/per post) naar Huisartsen Heerde. Ik geef Huisartsen Heerde toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts.*


    Ik wil gebruikmaken van MijnGezondheid.net.*
    Klik hier om naar MijnGezondheid.net te gaan


    Ik geef toestemming aan Huisartsen Heerde om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) te delen met de Huisartsenpost Zwolle (Isala) indien nodig.*
    Klik hier voor meer informatie


    Ik geef toestemming aan Huisartsen Heerde om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg’ en ik heb het goed begrepen.*
    Klik hier om de folder te bekijken