Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Achternaam *Voornaam *Geboortedatum *Geslacht *ManVrouwAndersBurgerservicenummer *Adres (straat + huisnummer) *Postcode cijfers *Postcode letters *Woonplaats *Telefoonnummer *Telefoonnummer 2 (optioneel)E-mailadres *Zorgverzekeraar *Polisnummer *Heeft u kinderen en wilt u deze ook meteen inschrijven? (onder 12 jaar) *JaNeeVolledige naam, geboortedatum en BSN-nummer van de kind(eren)Gegevens vorige huisarts (naam, praktijknaam, plaats) *Als u niet staat ingeschreven bij een huisarts, vul dan "-" inGegevens apotheek (naam apotheek, plaats) *Als u niet staat ingeschreven bij een apotheek, vul dan "-" inZijn er al leden van uw huishouden ingeschreven bij Huisartsen Heerde, die op hetzelfde adres wonen als u? *JaNeeVolledige naam, geboortedatum en BSN-nummer van de ingeschreven ledenIk zal mijn medische gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen), zoals bekend bij mijn huidige huisarts, door laten sturen (digitaal/per post) naar Huisartsen Heerde. Ik geef Huisartsen Heerde toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts. *Ja, ik geef toestemming en ik zal zelf contact opnemen met mijn huidige huisarts voor het opsturen van mijn medisch dossier.Nee, ik geef geen toestemming.Ik wil gebruikmaken van MijnGezondheid.net. *JaNeeKlik hier om naar MijnGezondheid.net te gaanIk geef toestemming aan Huisartsen Heerde om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) te delen met de Huisartsenpost Zwolle (Isala) indien nodig. *JaNeeKlik hier voor meer informatieIk geef toestemming aan Huisartsen Heerde om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg’ en ik heb het goed begrepen. *JaNeeKlik hier om de folder te bekijkenPer wanneer wilt u ingeschreven worden in de praktijk? *Per directMet ingang van:Met ingang van datumVerzend
